中医医案/医话/学中医学临床的参考文章

一妇，生于1990年，终之气，主气寒水客气阳明燥金。寒凉容易闭表，所以天冷怕冷，夏天出汗不多。  

几乎很少口渴。也对应。但是人却不瘦，微胖吧。看上去也不胖。也可能到中年。舌苔稍大，苔薄白微腻。而且患者生时的客运是土不及木胜金复。

于2023年10月来诊，主诉，从2023年3月开始，心慌心悸气短，脏早搏，医院检查有心供血不足，早上起来，和饭后，容易心脏猛的跳动明显，不久后又不那么明显。病人还有脂肪肝，看其不算瘦，舌苔也有些大，有点痰湿 所以有脂肪肝·也正常有。   

心在其实早几年前就有，心脏闷 不舒服， 气短，肝区后背  偶尔闷痹不舒。之前找中医开过很多药，有时候吃半年之久，什么附子 四逆汤等温补药也吃了很多，脂肪肝由原来重度变成轻度，眼睛周围有脂肪颗粒，似要长斑。  以前吃了不少附子之类温补药，病情喝药时候有些效果，不喝又加重，心脏不舒服心悸问题一直不好。

脉搏也和心悸对应，脉跳一跳，偶尔会停顿，然后再跳。

我见心悸，气短，又有脂肪肝，肝部后备不舒，而多愁善感有点气郁，还有痰湿，气血有瘀滞，表闭营血亏，里也有点痰湿气虚，有点表里都虚的感觉。于是一开会开 四逆散  加一些八珍养气血化痰湿的药物，要开十几味，病人喝了之后，稍微好一些，这样断续了好几诊，早上起来心悸心慌，和饭后心跳明显，始终难好。

我开始也以为，心悸，脉结代，这不是伤寒论中条文病症状吗？于是又开炙甘草汤原方，  炙甘草汤，也是治疗营血亏虚，所以需要加快心跳来维持营血的输送，也有桂枝温表温营，也有生地等补津血阴液，也有人参益气。但是没有考虑到病人舌苔有点胖 也有点痰湿，果然一喝，感觉稍微好一些，但是病症还有。于是又炙甘草汤合上化痰湿的 枳壳  茯苓，甚至白术，或者合上补益的 菟丝子··枸杞 等，还是一样。

后来又开温经汤（患者之前月经有点提前·），病人中午饭后 心跳明显，心悸心慌气短依然。更五变化。

以上断续治疗两个来月（期间月经，或者其他事也中间停用过几天），期间一开始用四逆散疏肝解郁加一些补气血 化痰湿药物等，有点效，但是停药又一样，后来加减效果也时好时不好。还有看患者舌苔稍胖感觉有饮湿，加化饮湿的，白术茯苓，治疗心悸的苓桂术甘汤之类，也无效。

于是到了11月，我就思考，病人，虽然脉时跳时缓，三五不调，早上  和吃饭后 心悸心慌，饭后，需要调动肝脾之气升发，所以加快跳动。患者又有肝区闷不舒适，脂肪肝，用四逆散 疏通肝气，气机 是对的，患者舌苔有些胖，津血亏虚应该不明显，用炙甘草汤原方，里面生地等滋腻增痰湿，炙甘草汤对于比较瘦紧，舌不胖大 舌苔少的心悸病人，以前治过一些效果很好。

而这个病人，有点脂肪，用四逆散中的 枳壳（枳实）化痰湿，这是对的，因为枳壳 这个药类似柠檬陈皮，能化痰湿化气滞。酸辛甘，酸能收补阳气，辛能疏通，甘温和。  

是补益性的疏通药，也就是疏通之中还有些补益作用，所以伤寒论中劳复用枳实栀子豉汤··，治疗虚劳，补益性疏通药物，能化痰通气机散结，又有些许补意。有人子宫下垂，重用此药能使不下垂。

一药多能，柴胡疏通三焦之滞，芍药也有收意，甘草和中，但是治疗心悸，也有单存用桂枝甘草汤的。于是，一想，四逆散条文下面加减法中，正好有如果心悸，加桂枝。加桂枝，和方中甘草正好组成桂枝甘草汤。

而且患者 本来出生时候的气运就有金水寒凉闭表，客运土不及木胜金复，又容易肝郁等，所以既要疏通肝郁 化痰湿，又要轻微解表用桂枝。

“105、四逆散 4味 

甘草炙  枳实(破。水渍。炙干)   芍药  柴胡  上四味。各十分。捣筛。白饮和服方寸匕。日三服。咳者。加五味子、干姜各五分。并主下利。悸者。加桂枝五分。小便不利者。加茯苓五分。腹中痛者。加附子一枚。炮令坼。泄利下重者。先以水五升。煮薤白三升。去滓。以散三方寸匕。内汤中。煮取一升半。分温再服。

辨少阴病脉证并治第十一

318、少阴病。四逆。其人或咳。或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。”

看以上四逆散，加减法中，悸者，加桂枝。

于是我直接开：炙甘草20 枳壳25  赤芍10白芍12柴胡10前胡10桂枝10，五付，七味药，原方不是五味药，怎么这里开七味，  原方中芍药，我用的是白芍赤芍同用，原方中的柴胡，我是柴胡前胡同用，加强柴胡的力量。柴胡能疏通手少阳三焦也能疏肝，而前胡也可以，只是前胡疏通肝气为主。

就这么7 味药，患者喝了五付，反馈，效果很好，早上 和饭后心悸，好了百分之七八十，很高兴，然后她去拿药的时候，别人问，这么少的七味药，心悸就好了那么多，然后药店的拿药的好几个人，拍照。患者说是经方，但是患者给其他医生开方子时，他们并不认识是什么经方，可见读经典 细读伤寒论的人已经太少。

于是消不更方，再吃五剂，病人心悸好了百分之90.

唯一就是喝了后胃稍微有些不舒服想呕什么的，我让原方加几片生姜，  药后喝粥。

后来又原方加 点稍补的枸杞或者化痰的白芥子。就这样又喝了10来付，基本好了，然后过年有一个月没有服药，没有什么不适，还说皮肤好很多，眼角脂肪颗粒也消了很多。  春节后停药一个月，前些天说，又有复发迹象，我说体证没有完全改变过来，继续上面方稍加减巩固。

四逆散一开始我用过，为什么效果一般，因为没有加桂枝，而还夹杂了其他药，十几味药。还是经方原方效果好，药不多。很多人忽略了四逆散方子之后的加减法，条文虽然提到四逆散能治疗悸，但是方子后面提到悸加桂枝，很少人重视，以至于，我查过百度和一些资料，用四逆散加桂枝治疗心悸的医案几乎查不到。  所以经典之所以为经典，每一个字都不要放过，简单一句话之后，藏有很实用的意义。  宁外，患者也信任。

一下为合患者的一些聊天截图：

看手指比例长短，是我独创的一种看人体表里虚实的辨证方法，这里略。

318、少阴病。四逆。其人或咳。或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。

少阴病，四逆，就是四肢逆冷。这种情况未必就是里很虚寒，要用附子干姜之类的温补之药，很多时候，阳气内郁，难以达到四肢也会四肢冷，甚至表寒内热也会手脚凉，很多瘦紧人，天冷怕冷手脚凉，以为大虚寒，别说吃很温补的药，就算多吃些辛辣有时候都上火，而这个患者，以前也用过不少附子等药，病还是依然。很多时候治病不是蛮补那么简单。

四逆散，柴胡枳实疏通气机，枳实枳壳又补益地升散，散结化痰。一药多能，甚至此药对一些结节性病，搭配的好效果不错，别小看这种一药多能的药物。芍药去血痹··甘草和中养中气津血。药不用太多，足以收大效。病人心悸加桂枝，加强开表闭温营疏通气血营卫。桂枝搭配芍药有点桂枝汤调和营卫的意思，枳实枳壳又化痰  开结，补益又疏通。所以用药不用太多，在于配伍精当，对应病机。还有伤寒论经典要细读，每一个字后面可能藏有超级实用的意义，希望和大家一起精细研读。

心悸，一般是表里都虚(但是得分表虚多还是里虚多，里虚多自然容易夹饮湿）容易心悸，治疗心悸的经方多，我粗略从中可以推出三个层次，一些肥瘦体质， 瘦紧人心悸（表偏闭为主的）适合之甘草汤（此方桂枝解表，生地等润津血，瘦人津血少），虚肥的人（容易里虚阳浮，夹寒湿，则适合真武汤治疗心悸，里虚不太严重，但是也以里虚为主··夹湿的，可以苓桂术甘汤），   而不肥不瘦 表里虚实中等，介于两者之中的，比如上面这个患者，心悸适合四逆散加桂枝。  以上是层次。当然总以辩证论治为主

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